Mitgliedsantrag Hiermit beantrage ich gemäß § 5 der Satzung der Deutschen Gesellschaft für Implantologie im Zahn-, Mund- und Kieferbereich (DGI) e.V. die Mitgliedschaft als ordentliches Mitglied** Assistenten bis zum 3. Ausbildungsjahr** Studierende der Zahnmedizin und Medizin (nicht stimmberechtigt)** Zahntechniker (nicht stimmberechtigt) förderndes Mitglied (nicht stimmberechtigt) ** Der/die Antragsteller/in verpflichtet sich, die erforderlichen Nachweise (Approbationsurkunde, Assistentenbescheinigung, Studienbescheinigung etc.) bei Bedarf vorzulegen. Zahlungsart & Beiträge Bitte wählen Sie die gewünschte Zahlungsart für den jährlichen Mitgliedsbeitrag: Jährlicher Mitgliedsbeitrag € Lastschrift Rechnung (zzgl. 10€ Bearbeitungsgebühr) Persönliche Daten E-Mail* persönliche E-Mailadresse für den Login zum Mitgliederbereich Anrede* Bitte wählenFrauHerrDivers Titel Vorname* Nachname* Mastertitel Geburtsdatum* Beruf* Zahnärztin/Zahnarzt Zahnärztin/Zahnarzt für Oralchirurgie Mund-Kiefer-Gesichtschirurg(in) Zahntechnikerin/Zahntechniker Student/Studentin Aprobationsjahr Immatrikulationsbescheinigung* Maximum file size: 1 MB Bitte laden Sie hier Ihre Studienbescheinigung hoch. Erlaubte Formate sind .jpeg, .png oder .pdf mit max. 1 MB. Private Anschrift Straße* Hausnummer* PLZ* Ort* Land* Telefon Mobiltelefon Fax als Rechnungsadresse verwenden Praxis-/Klinikanschrift Praxis/Klinik Abteilung Straße Hausnummer PLZ Ort Land Bundesland in dem die Berufstätigkeit augeübt wird Telefon Fax E-Mail E-Mailadresse der Praxis Website der Praxis oder Klinik als Rechnungsadresse verwenden Adresse im Mitgliederverzeichnis veröffentlichen Mitgliedschaften und Qualifikationen Bitte markieren Sie nachfolgend zutreffende Optionen: Ich bin bereits Mitglied in: DGZMK Ich habe folgende zertifizierte Fortbildung(en) erfolgreich abgeschlossen: Curriculum Implantologie Curriculum Implantatprothetik Curriculum Implantatprothetik und Zahntechnnik Ich habe folgende Tätigkeitsschwerpunkte mit Zertifikat: Implantologie Implantatprothetik Implantatprothetik und Zahntechnik SEPA-Basislastschriftmandat Gläubiger-ID: DE52DGI00000537674 Lastschrifteinzug in Höhe von € Gesamtbetrag, der per Lastschrift von Ihrem Konto eingezogen wird. Kontoinhaber (ggf. mit Rechtsform)* IBAN:* Bitte geben Sie eine gültige IBAN ohne Leerzeichen und nur mit Großbuchstaben ein. BIC:* Bitte geben Sie eine gültige BIC ohne Leerzeichen und nur mit Großbuchstaben ein. Bank* Geben Sie den Namen Ihres Kreditinstituts an Ort der Lastschrifterteilung* Ich ermächtige die Deutsche Gesellschaft für Implantologie im Zahn-, Mund- und Kieferbereich e. V., den jährlichen Mitgliedsbeitrag von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die von der Deutschen Gesellschaft für Implantologie im Zahn-, Mund- und Kieferbereich e. V. auf mein Konto gezogenen Lastschriften einzulösen. Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen. Zustimmung zur Datennutzung Ich erkläre mich einverstanden mit der Weitergabe meiner Daten an: Dritte (Patienten, Vereinsmitglieder) Interessensverbände Firmen Ich bin damit einverstanden, dass die DGI mich per E-Mail über Aktivitäten und Fortbildungen der DGI informiert. Hiermit akzeptiere ich die Datenschutzerklärung. Mitgliedsantrag senden Hinweise zur Mitgliedschaft: Der Antragsteller wird Mitglied, sobald der Vorstand der Aufnahme zugestimmt hat und die Mitgliedsgebühr bezahlt wurde. Wenn Sie im letzten Quartal eines Jahres Mitglied im DGI e.V. werden, erhalten Sie einen Gutschein in Höhe von € 75,00, der auf die Teilnahmegebühr einer Jahrestagung des DGI e.V. angerechnet werden kann. Durch die Mitgliedschaft im DGI e. V. werden Sie gleichzeitig auch – wenn Sie es nicht bereits sind – Mitglied in der DGZMK. Die Mitgliedsbeiträge der DGZMK betragen seit dem 1.1.2009 € 85 (€ 95 ohne Einzugsermächtigung) für ordentliche Mitglieder sowie für AssistentInnen € 65 (€ 75 ohne Einzugsermächtigung) und werden von der DGZMK selbst erhoben. Die Daten werden mittels EDV bearbeitet.
